Capitulo 158: Cuidados al niño oncológico

 

                   Autores:

 

                        Mónica Palacio Marco

                              Correo: monika.p@hotmail.com

                              Titulación académica: Diplomada en Enfermería

                              Centro de Trabajo: Unidad de Pediatría. Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell.

                             Barcelona. España

                        Francisca Molina Pacheco

                              Correo: paquitades@hotmail.com

                              Titulación académica: Diplomada en Enfermería

                              Centro de Trabajo: Unidad de Pediatría. Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell.

                             Barcelona. España

                        María Soledad Jiménez Molina

                              Correo: marisoljm@hotmail.com

                              Titulación académica: Diplomada en Enfermería

                              Centro de Trabajo: Unidad de Pediatría. Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell.

                             Barcelona. España

 

                   Resumen:

                      Los procesos oncológicos se caracterizan por la proliferación anómala de las células

                   en el organismo que pueden dar lugar a tumores sólidos o enfermedades hematológicas

                   y/o linfáticas en función de los tejidos afectados.

                      En la actualidad representan la segunda causa de mortalidad infantil en países

                   desarrollados. En España la incidencia es de 132 nuevos casos anuales por cada millón

                   de niños en edad inferior a los 15 años. Esto significa que se diagnostican un total de

                   900 nuevos casos anuales en el estado español.

                      Durante las últimas 3 décadas el desarrollo y mayor control de la terapia multimodal

                   basada en la Quimioterapia, Cirugía y Radioterapia, ha permitido prevenir y

                   minimizar los efectos secundarios derivados de la misma. Esto ha hecho posible una

                   mayor supervivencia global del cáncer infantil a los 5 años que se sitúa alrededor del

                   73% a nivel estatal; muy cercano al 75% de EE.UU.

                      La complejidad de la enfermedad oncológica derivada del grado de afectación física y psico-social

                   así como, de la agresividad del tratamiento médico supone un reto para Enfermería. Los objetivos de

                   os cuidados integrales estarán encaminados a mejorar la capacidad de afrontamiento y respuesta

                   individual y familiar ante la enfermedad favoreciendo la integración social  y aumentando la calidad de

                   vida durante el proceso y más allá de la curación.

 

                                           Cuidados al niño oncológico

                   Introducción

                      Los procesos onco-hematológicos representan la segunda causa de muerte después de

                   los accidentes, en edades comprendidas entre el primer año de vida y la adolescencia. En

                   los últimos años, la terapia multimodal (cirugía, quimioterapia y radioterapia) ha

                   incrementado el índice de supervivencia de estos pacientes, situándose actualmente una

                   asa de curación global del cáncer infantil a nivel estatal de alrededor del 73% a los 5 años,

                   con una mejor calidad de vida. Esto ha motivado una reorganización de la asistencia

                   sanitaria otorgada a este tipo de pacientes, ya que precisan de cuidados integrales que van

                   encaminados a afectar en el menor grado posible el desarrollo e integración social de estos

                   enfermos y sus familias. Por ello, actualmente se realizan ciclos de tratamiento en el

                   ámbito de hospital de día una vez finalizada la fase de inducción de la quimioterapia

                   (QMT) y siempre que el estado del paciente lo permita con la finalidad de reducir los

                   largos periodos de estancia hospitalaria.

                      La atención de enfermería al niño oncológico supone un reto por el riesgo vital de la

                   enfermedad en sí, el largo proceso evolutivo de la misma, la terapia intensiva y específica

                   que requiere, sus efectos secundarios y la repercusión psico-emocional y social que

                   supone para el niño y su familia.

                      El principal objetivo de enfermería será elaborar un plan de cuidados integrales e

                   individualizados en función de las necesidades que aparezcan a corto, medio y largo plazo

                   del niño y de su familia para conseguir un grado de recuperación óptimo.

                      Para ello, deberemos ser capaces de colaborar en las pruebas diagnósticas y los

                   procedimientos invasivos que requieran sedación o no, controlar los síntomas de la

                   enfermedad, conocer la especificidad de los tratamientos médicos utilizados; así como,

                   reconocer y contrarrestar a ser posible los efectos secundarios más comunes de éstos.

                   Durante todo el proceso será fundamental hacer partícipe al niño y a sus padres en los

                   uidados, ofreciéndoles la educación sanitaria necesaria para asumirlos con lo que se

                   conseguirá aumentar su implicación e incrementar el grado de recuperación y

                   supervivencia.

                      En el transcurso de la enfermedad aparecerán momentos de crisis, presentes

                   generalmente en el inicio de la misma, ante el diagnóstico y durante la fase de inducción

                   con quimioterapia, cuando surgen complicaciones del tratamiento y en caso de recidivas.

                      Nuestra intervención en dichas situaciones consistirá en ofrecer soporte emocional, con

                   sensibilidad y respeto hacia la variabilidad de reacciones  que puedan producirse.

                      La complejidad de esta patología y la larga duración del tratamiento hace que se vean

                   implicados diversos profesionales sanitarios. En muchas ocasiones, enfermería tendrá la

                   función de coordinarlos para poder garantizar la eficacia y continuidad de los cuidados.

                      Una vez finalizado el tratamiento, el paciente requerirá de un largo periodo de

                   seguimiento debido al riesgo de recidivas y la posible aparición de efectos secundarios

                   tardíos; como por ejemplo, la disfunción orgánica, neoplasias secundarias o secuelas

                   sicosociales.

                   

                   Definición

                      Se considera cáncer infantil a los tumores malignos diagnosticados antes de los 18-21

                   años de edad. Se caracteriza por la alteración de los mecanismos normales de

                   eproducción, crecimiento y diferenciación celular y representa la segunda causa de muerte

                   desde el nacimiento a la adolescencia. Su incidencia varía en función de la edad, sexo,

                   raza y localización geográfica.

                      La diferencia del cáncer infantil con respecto al adulto, es que aparece en época de

                   crecimiento y normalmente se relaciona con la formación de tejidos, pudiendo alterar la

                   evolución normal del desarrollo del niño tanto por la enfermedad como por la terapia

                   agresiva a la que será sometido.

                      Según la etiología, podemos decir que existen ciertos factores predisponentes entre los

                   que se encuentran malformaciones congénitas, trastornos del sistema inmunológico,

                   adiaciones, contacto con agentes predisponentes (normalmente productos químicos) y

                   determinados tipos de virus como es el caso del virus de Epstein-Barr.

                      Por otro lado, los cánceres más frecuentes en la infancia suelen tener localizaciones

                   anatómicas profundas, como el sistema nervioso, médula ósea o tejido

                   úsculo-esquelético, que nos puede hacer pensar en factores relacionados con el huésped.

                   Esta característica también justifica que el diagnóstico se realice generalmente de forma

                   casual y con relativa frecuencia en fases avanzadas de la enfermedad, debido también a

                   que presentan una capacidad de crecimiento celular muy alta, relacionado con la época de

                   crecimiento y desarrollo propias del individuo.

                      Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, como cansancio, fiebre

                   intermitente, pérdida de peso y suelen relacionarse con procesos infecciosos propios de la

                   infancia.

                      Según el informe estadístico del Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI-SEOP)

                   de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica entre el periodo 1980-2004, si

                   lasificamos el numero total de casos registrados según grupo diagnóstico podemos decir

                   que la mayor parte de los casos se deben a Leucemias, Sistema Nervioso Central (SNC),

                   Linfomas, seguidos de afectaciones a nivel Sistema Nervioso Simpático (SNS) y óseo

                   entre otros.

 

                       Así mismo la diferencia por sexo es mayor en niños, con un 57.3% frente al 42.7% en

                   el sexo femenino.

                   Tipología:

                   LEUCEMIAS

                      La leucemia es una enfermedad neoplásica caracterizada por proliferación incontrolada

                   de células precursoras o blastos de tipo linfoide o mieloide en distintos grados de

                   iferenciación, que invaden la médula ósea (MO), sangre periférica, y otros órganos. Estas

                   células carecen de capacidad madurativa y han adquirido la propiedad de reproducirse de

                   modo indefinido originando invasión de la  MO., impidiendo su adecuado funcionamiento

                   e interfiriendo en la producción de células hemopoyéticas normales.

                      La etiología es desconocida aunque se cree que existen factores predisponentes como

                   factores genéticos, trastornos del sistema inmunológico, o la exposición a ciertas

                   adiaciones, virus (Epstein-Barr) o agentes químicos, también se relaciona con el

                   tratamiento previo con citostáticos.

                   Representan un 23% de los procesos oncológicos pediátricos y se clasifican en:

 

                     1.Leucemias Agudas

 

                        1.1.    Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) 

                        Afecta predominantemente a niños y adolescentes. Se caracteriza por la

                        proliferación linfoblástica en MO, Bazo y Ganglios linfáticos. Sus

                        manifestaciones dependerán del grado de proliferación e infiltración de tejidos

                        u órganos subyacentes.

                        Los signos y síntomas varían dependiendo de la fase de la enfermedad.

                        Inicialmente puede manifestarse con febrícula recurrente, de predominio

                        nocturno, durante un periodo de unos 15 días. También puede presentar desde

                        una debilidad progresiva, con anorexia y pérdida de peso, hasta palidez vs

                        anemia, equimosis, sangrado por trombocitopenia o fiebre derivada de la

                        neutropenia. Si la evolución progresa aparecerá taquicardia, dolores óseos i/o

                        articulares (por expansión leucémica en cavidad medular), cefaleas,

                        esplenomegalia y hepatoesplenomegalia, infiltración meníngea. En  la mayoría

                        de los casos existen adenopatías.

                        El tratamiento se centra en la administración de poliquimioterapia de manera

                        protocolarizada. En ocasiones para garantizar una remisión completa y

                        continuada se realiza transplante de Médula Ósea (TMO).

                        1.2. Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA), poco común en la infancia.

                        Afecta a las células mieloides y se caracteriza por la proliferación de

                        mieloblastos en MO. Tiene mayor incidencia en adultos pero se presenta sobre

                        todo en niños y en la actualidad se están diagnosticando casos en menores de 1

                        año. La etiología se desconoce aunque como en otras enfermedades

                        nco-hematológicas se cree que puede tener relación con cierta predisposición

                        genética, y la exposición a ciertos agentes desencadenantes.

                        El tratamiento también se basa en la combinación de fármacos antineoplásicos

                        pero la indicación del TMO es mayor en este tipo de leucemia.

 

                     2.Leucemias Crónicas. Predominantes en adultos

 

                   TUMORES SNC

                      Representan la neoplásia sólida más común en la infancia. Suelen ser

                   predominantemente de localización infratentorial en niños y supratentorial en el caso de

                   lactantes. Su pronóstico y tratamiento dependen del tipo de célula a partir de la cual se

                   originan (parénquima, epéndimo, glia,..), de su localización y de la edad del niño.

                      Los síntomas variarán en función de la localización.  Los pacientes pueden presentar

                   vómitos y cefaleas que generalmente mejoran con el vómito; somnolencia, pérdida de

                   audición, visión doble o disminuida; cambios de personalidad y problemas de aprendizaje,

                   dificultad para el lenguaje y el habla, incoordinación e incluso convulsiones. En los

                   lactantes pequeños será habitual la fontanela abombada con posible aumento del perímetro

                   craneal.

 

                      Los principales tumores del SNC en pediatría son:

                     1.Astrocitoma cerebeloso: Representa aproximadamente el 20% de los tumores

                        cerebrales pediátricos, en un rango de edad de entre 5-8 años. Generalmente suele

                        ser benigno y de crecimiento lento. Su tratamiento se basa en la cirugía, pero si no es

                        posible una exéresis completa, se complementa con radioterapia. La quimioterapia se

                        limita a aquellos casos muy avanzados, y que no puedan tratarse con cirugía.

                     2.Meduloblastoma/Tumor neuroectodermico primitivo (TNEP): Representa el tumor

                        cerebral maligno más común en la edad pediátrica. La mayoría se diagnostica antes

                        de los 10 años de edad y su pico de incidencia es a los 5 años. Puede presentarse

                        con metástasis a nivel de espina dorsal. El tratamiento incluye cirugía,

                        omplementada con radioterapia ( no en menores de 3 años) y/o quimioterapia. Se

                        está practicando el transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH)

                        para mejorar la esperanza de vida de estos pacientes.

                     3.Ependimoma: Se localiza a nivel ventricular y suele ser causa de obstrucción del

                        flujo del LCR. El tratamiento incluye las tres modalidades ( QMT, cirugía y

                        adioterapia).

                     4.Glioma del tronco del encéfalo: Tumores del puente de Varolio y médula. Casi

                        exclusivo en niños. Su pico de edad se sitúa sobre los 6 años. La cirugía no suele ser

                        factible y por tanto, la quimio y radioterapia se utilizan para disminuir el tamaño del

                        tumor, mejorar la sintomatología del paciente y aumentar la esperanza de vida. La

                        tasa general de supervivencia a los 5 años es baja

                     5.Craneofaringioma: tumor localizado cerca del tallo de la glándula pituitaria, de

                        difícil exéresis. Su pico de edad  se sitúa de los 7 a los 12 años y el tratamiento

                        consiste en cirugía, radioterapia o combinación de ambas.

 

                   LINFOMAS

                      Se denomina linfoma a cualquier trastorno neoplásico del tejido linfoide, incluida la

                   enfermedad de Hodgkin. Las clasificaciones de los linfomas malignos se basan en el tipo

                   elular predominante y en su grado de diferenciación. Se caracterizan por la proliferación

                   excesiva de células linfoides, de rápido crecimiento y ocasionalmente diseminación a

                   médula ósea y SNC.

                      La etiología es desconocida aunque diversos estudios y datos constatan factores de

                   riesgo asociados como son: causas genético-familiares, infecciones virales por virus de

                   Epstein-Barr (VEB) en su forma clínica de la Mononucleosis Infecciosa, así como

                   xposiciones ocupacionales  a determinadas sustancias.

                      Las manifestaciones más habituales de los Linfomas, tanto Hodgkin como no Hodgkin

                   se caracterizan por presencia de adenopatías superficiales indoloras que generalmente son

                   ervicosupraclaviculares, también puede aparecer fiebre y sudoración nocturna, así como

                   pérdida inexplicable de peso, astenia y debilidad generalizada.

 

                     1.Linfoma Hodgkin: Se caracteriza por la afectación de las cadenas ganglionares

                        supra o infradiafragmáticas con presencia de células mononucleadas de Hodgkin o

                        células de Red-Stenberg que determinan su categoría histológica y con ello el

                        diagnóstico de la enfermedad. Los factores de riesgo además de los mencionados

                        podrían estar relacionados con la exposición ocupacional en la industria maderera y

                        derivados.

                     2.Linfoma no Hodgkin (LNH): grupo heterogéneo de linfomas malignos,

                        caracterizados por la ausencia de células gigantes de Red- Stenberg. Existen

                        diferentes subtipos histológicos dependiendo de la localización, el tipo de célula

                        proliferante y el grado de masa tumoral. En pediatría una de las formas habituales es

                        el Linfoma de  Burkitt, que frecuentemente presentan masa abdominal de

                        crecimiento rápido y gran deterioro del estado general del paciente; también se

                        resenta el Linfoma linfoblástico caracterizado por la presencia de una gran masa

                        mediastínica, con posible infiltración a SNC y médula ósea.

 

                      La etiología, además de la citada con anterioridad, se asocia a infecciones virales por

                   retrovirus humano (HTLV-I), Virus de Epstein-Barr (VEB) y el virus del sida; infección

                   por H. pylori; uso de difenihidantoína y fármacos antineoplásicos; así como, exposiciones

                   ocupacionales a pesticidas y disolventes orgánicos.

                      En el caso de los LNH, las adenopatías pueden aparecer a nivel axilar, paraaórtica e

                   inguinal dando lugar a síntomas compresivos como síndrome de vena cava superior,

                   infedema, compresión espinal, etc.

                      Si la enfermedad progresa aparecerá hepato-esplenomegalia y dolores óseos.

                     El tratamiento se basa en la administración de poliquimioterapia  y si procede transplante

                   de medula ósea.

                   TUMORES SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO (SNS)

                      Neuroblastoma: Tumor sólido extracraneal más común en la infancia. La clínica

                   epende del origen del tumor primario, así como de su extensión. Suele aparecer en

                   abdomen, glándulas suprarrenales y/o en la cadena de ganglios simpáticos paravertebrales.

                   Suele ser habitual la presencia de distensión abdominal con dolor o no. Si la localización es

                   torácica, la clínica se caracteriza por insuficiencia respiratoria y tos crónica, pudiendo

                   resentarse el  Síndrome de Compresión de Vena Cava Superior (SCVCS) si la enfermedad

                   progresa.  Cuando su origen sea paraespinal deberá prevenirse un síndrome de

                   compresión medular para evitar daños neurológicos irreversibles.

                      Si el diagnóstico se produce después del primer año de vida, será habitual la presencia

                   de metástasis. El tratamiento combina quimioterapia y cirugía, más radioterapia y auto

                   ransplante de médula ósea (ATMO) en los estadíos avanzados.

                   TUMORES ÓSEOS

 

                     1.Osteosarcoma: tumor óseo más frecuente en niños y adolescentes. Su localización

                        predomina en el extremo de huesos largos (fémur, tibia, húmero). Se ha relacionado

                        con periodos de crecimiento rápido. La clínica se presenta con dolor óseo

                        persistente, profundo y localizado, con o sin tumefacción. Es poco sensible a la

                        radioterapia como tratamiento.

                     2.Sarcoma de Ewing: Se diagnostica sobre todo en niños mayores de 5 años. Más

                        habitual en la diáfisis de huesos largos, aunque también puede afectar a huesos

                        planos como la pelvis, huesos craneoencefálicos, costillas o vértebras. La clínica

                        puede cursar con fiebre y presencia o no de masa fluctuante con eritema y dolor a la

                        palpación. Si el dolor se presenta de forma intermitente puede retrasar el diagnóstico.

                        El pronóstico dependerá de la localización anatómica del tumor primario, su volumen

                        y la presencia o no de metástasis.

 

                      Ambos tumores pueden presentar metástasis pulmonares. El tratamiento se basa en la

                   reducción del tumor mediante quimioterapia  previa a la exéresis mediante cirugía, y

                   uimioterapia post-operatoria. Pueden requerir TMO.

                   SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

                      Se corresponden con aquellos tumores desarrollados a partir de la capa embrionaria

                   mesodermo, que dará lugar a la formación de la piel, tejido conjuntivo, huesos, músculos,

                   rganos urinarios y genitales. Generalmente afectan al tejido conectivo, muscular o graso.

                      Rabdomiosarcoma: Sarcoma de partes blandas, de afectación muscular y alto grado de

                   malignidad. Las localizaciones más frecuentes son en cabeza y cuello, tracto

                   genitourinario, extremidades y tronco. La clínica se inicia por la presencia de una masa,

                   dolorosa o no, capaz de desplazar estructuras anatómicas. Los síntomas derivan de la

                   localización de dicha masa, por compresión u obstrucción de estructuras sanas.

                      El tratamiento suele ser la combinación de quimioterapia, cirugía y radioterapia, dada la

                   capacidad de diseminación de la enfermedad.

                   TUMORES RENALES

                      Tumor de Wilms: Neoplasia renal más frecuente en pediatría que puede ser uni o

                   bilateral. Generalmente se diagnostica antes de los 5 años de edad. La clínica se

                   caracteriza por presencia de una masa abdominal, localizada en hemiabdomen; puede ir

                   compañada o no de dolor, pérdida de peso, fiebre, hematúria macroscópica y en ocasiones

                   hipertensión arterial.

                      El tratamiento se basa en quimioterapia para reducir la lesión y cirugía posterior. La

                   radioterapia se reserva en casos en la que no es posible una resección completa.

                   TRATAMIENTO:

                      El tratamiento de las enfermedades oncohematológicas se basa principalmente en la

                   administración de fármacos antineoplásicos o quimioterapia, radioterapia y cirugía,

                   independientemente o combinadas entre ellas en función de la tipología y estado de

                   evolución de la enfermedad.

                      A éstas debemos añadir la administración de bioterapia e inmunoterapia así como,

                   terapia de soporte para dar respuesta a los posibles efectos adversos derivados de la

                   toxicidad del tratamiento específico.

                      En aquellos procesos onco-hematológicos o que por su agresividad supongan un alto

                   riesgo de recidiva suele plantearse el trasplante de médula ósea (TMO) con el objetivo

                   de aumentar las probabilidades de supervivencia.

                       La Quimioterapia consiste en la administración de substancias antineoplásicas con la

                   inalidad de conseguir la remisión completa de la enfermedad, prolongar la esperanza de

                   vida o paliar los síntomas en los casos muy avanzados. Cuando se utiliza como primera

                   opción de tratamiento se denomina neoadyuvante o de inducción, mientras que si se

                   realiza después de el tratamiento con radioterapia o cirugía, estaremos hablando de

                   quimioterapia adyuvante.

                   Los fármacos antineoplásicos no son selectivos y actúan en mayor grado sobre células con

                   alta fracción de crecimiento, destruyendo la célula (efecto citotóxico por inhibición de la

                   síntesis de proteínas) o impidiendo su división (efecto citostático, inhibiendo la síntesis de

                   DNA). La quimioterapia se puede administrar en infusión continua o discontinua,

                   utilizando un sólo fármaco o la combinación de varios de ellos.  Se debe buscar la mayor

                   eficacia con el menor grado de toxicidad posible.

                   La citotoxicidad es menor cuando se administra de forma discontinua o por ciclos, porque

                   se permite la recuperación de células sanas, a la vez que posibilita que las células

                   tumorales en periodo de descanso entren en un nuevo ciclo celular.

                   La mayoría de los tratamientos actuales se hallan protocolizados según el tipo de tumor y

                   el grado de afectación.

                      Según el mecanismo de acción, podemos dividir los citostáticos en:

 

                         Antimetabolitos: Su mecanismo de acción se basa en alterar la síntesis de

                        ADN-ARN. Actúan sobre células con alta fracción de crecimiento, durante la fase de

                        síntesis, por lo que interfieren en la posibilidad de regeneración celular. Debido a

                        esto su administración afecta especialmente a las células del tracto gastrointestinal

                        (con alto grado de reproducción) aumentando el riesgo de mucositis. Los principales

                        fármacos de este grupo son el Metotrexato, la Citarabina, y la Mercaptopurina.

                        Agentes alquilantes: Son componentes reactivos que interactúan químicamente con

                        el ADN celular e impiden su reproducción. Pertenecen a este grupo la

                        Ciclofosfamida, la Ifosfamida y el Busulfán entre otros.

                        Antibióticos antitumorales: Son sustancias naturales tratadas con acción citotóxica y

                        antimicrobiana, pertenecen a ellos la Daunorrubicina, Actinomicina, Dactinomicina…

                        Inhibidores mitóticos (alcaloides de la vinca): Su acción se produce sobre el proceso

                        de trascripción celular. En este grupo hallamos la Vincristina y la Vinblastina.

                         Miscelánea de agentes químicos:  Enzimas (L-Asparaginasa), Hormonas

                        (prednisona, prednisolona, dexametasona)y otros (Cisplatino, Carboplatino)

 

                      En el anexo 1 se pueden consultar los fármacos más comunes en pediatría con sus vías

                   y pautas de administración, indicaciones y toxicidad.

                      Las vías de administración a utilizar son múltiples en función del fármaco y la tipología

                   tumoral; entre ellas se encuentra la endovenosa, intratecal, intramuscular, oral y

                   ubcutánea con efecto sistémico en todos los casos. En pediatría la vía endovenosa se

                   administra generalmente por medio de reservorios subcutáneos. (ver Sección 3 capítulo

                   45: Reservorios Venosos). Gracias a estos sistemas ha disminuido en gran medida el riesgo

                   de extravasación de citostáticos, aunque no podemos olvidar que aun así dicha incidencia

                   puede producirse. Enfermería debe conocer las graves consecuencias de la misma, saber

                   detectarla y actuar en consecuencia. (Ver anexo 2).

                      Los fármacos antineoplásicos son sustancias altamente tóxicas, no exentas de efectos

                   secundarios a nivel:

 

                        Cutáneo: Alopecia, eritema, hiperpigmentación

                        Cardíaco: Miocardiopatía

                        Gastrointestinal: Anorexia, nauseas y vómitos, diarreas, estreñimiento, mucositis,

                        alteración del gusto y gastritis.

                        Hepático: ? Transaminasas y Bilirrubina.

                        Medular: Anemia, Neutropenia, Plaquetopenia (aparece 7-14d post QMT)

                        Neurológico: Somnolencia, parestesias, convulsiones, ataxia, mialgias.

                        Ocular: Conjuntivitis, cataratas.

                        Pulmonar: Fibrosis, Neumonitis.

                        Reproductor: Esterilidad, amenorrea, alt.desarrollo puberal

                        Renal: ? Urea, Creatinina

                        Vesical: Cistitis hemorrágica

                        Otros: Hipersensibilidad, efectos propios de los corticoides.

 

                      La Radioterapia puede definirse como la utilización de radiaciones ionizantes para el

                   ratamiento de diversas enfermedades. En la actualidad se han ampliado las modalidades

                   terapéuticas convirtiéndola en una técnica más eficaz y de menor toxicidad. Se basa en la

                   radiación sobre las células lo que provoca una lesión a nivel de ADN o sistema

                   reproductor celular, produciendo el efecto por choque directo de electrones (efecto

                   directo) o ionización del medio celular y  formación de radicales que lesionan la cadena de

                   ADN (efecto indirecto). Afecta principalmente a células con alto índice de reproducción

                   como las del sistema digestivo o medula ósea y en menor proporción a tejidos como el

                   SNC o hueso. El oxígeno es un radiopotenciador, por este motivo los tumores con

                   componente necrótico o hipóxico tienen una baja respuesta a la irradiación.

                      Los factores que afectan en la respuesta de tejidos sanos a las radiaciones son: la dosis

                   total, el fraccionamiento de ésta y el volumen de la misma. En los últimos años se han

                   demostrado las ventajas de fraccionar las dosis de radioterapia y en la actualidad suelen

                   realizarse sesiones de igual dosis divididas durante la semana.

                      Dentro de los efectos secundarios de la radioterapia podemos definir dos tipos, generales

                   y específicos. Los primeros son pasajeros y aparecen a partir de una dosis determinada,

                   como pueden ser: astenia, anorexia, malestar general, nauseas, vómitos y cefaleas. Los

                   efectos secundarios específicos dependen de la zona a irradiar y de los órganos y tejidos

                   circundantes afectados, suelen aparecer dependiendo de la zona irradiada: alopecia,

                   epitelitis (rubor y tirantez cutánea),  somnolencia, cefalea, sequedad de boca, disfagia,

                   lteraciones del gusto y olfato, nauseas y vómitos, oscurecimiento de la piel, diarreas,

                   toxicidad neuroendocrina (retraso crecimiento) etc.…

                      La Cirugía como tratamiento pretende extirpar el tumor en la medida de lo posible

                   siempre preservando el miembro o siendo lo menos mutilante posible, generalmente se

                   realiza después de una primera fase de tratamiento o quimioterapia de inducción.

                      La Bioterapia consiste en la administración de sustancias terapéuticas que “alteran la

                   relación entre las células malignas y el huésped mediante la modificación de la respuesta

                   atural del huésped a estas células, aumentando la capacidad inmunológica del mismo” (5).

                   Con esta finalidad en pediatría suelen administrarse: citocinas (Interferones y Factores de

                   estimulación de colonias hemopoyeticas), determinadas vacunas, algunos agentes

                   trombocíticos (Urocinasa o Estreptocinasa) y anticuerpos monoclonales.

                      De todos ellos los que nos interesan en pediatría son los Factores de Estimulación de

                   colonias (CSF), cuyo objetivo principal es aumentar el recuento de neutrófilos

                   minimizando así la incidencia y duración de las infecciones en enfermos con neutropenia

                   secundaria al tratamiento oncohematológico. Según el tipo de factor podemos diferenciar:

 

                        GM-CSF: Factores de estimulación de colonias de granulocitos y macrófagos

                        G-CSF: Factores de estimulación de colonias de granulocitos ( Filgastrin-Neupogen®

                        )

                        EPO: Factores de estimulación de colonias de

                        eritrocitos(Eritropoyetina-Epoetium-alfa)

                        Multi-CSF: Interleucina 3. Factores de colonias de macrófagos.

 

                      La administración se realiza generalmente a las 24h de finalizar el tratamiento con

                   quimioterapia mediante jeringa precargada, según el laboratorio, por vía:

 

                        SC c/24h (zona posterior brazo, superior muslo, evitando la zona periumbilical,

                        realizando pellizco con 45º, sin friccionar)

                        EV, en perfusión de 30 minutos como mínimo y hasta un máximo de 6 horas según

                        prescripción facultativa, diluido en SGD 5% (Neupogen®) o SF (Granocyte®).

 

                      La actuación de enfermería frente a las reacciones adversas se basa en administrar

                   analgésicos por la presencia de dolores músculo-esqueléticos, cefalea y disuria

                   eve-moderada. Si aparece hipertermia se debe considerar el cambio del factor por riesgo

                   de anafilaxia.

                      Terapia de soporte. Se utilizan medidas de sostén según se precisen como la

                   administración de hemoderivados ( siempre desleucotizados y además irradiados si se

                   ncuentra en fase previa al TMO), antibióticos, antimicóticos, antivíricos, analgésicos, así

                   como medidas preventivas ante los diferentes efectos de los fármacos quimioterápicos.

                      El Transplante de Médula Ósea (TMO) o transplante de precursores hemopoyéticos

                   (TPH), consiste en la administración endovenosa mediante catéter central de células

                   madre o sten cells con el objetivo de restablecer la función hemopoyética del individuo.

                      Dependiendo de la fuente de dichas células madre podemos diferenciar:

 

                        Transplante autólogo: del propio paciente, extraída mediante leucoaféresis.

                        Transplante alógenico: emparentado o no, extraído mediante aspiración de médula

                        ósea o por leucoaféresis del donante, o cordón umbilical en su caso.

                        Transplante singénico: entre gemelos univitelinos.

 

                      El TMO precisa de un tratamiento pretransplante o régimen de acondicionamiento que

                   incluye el ingreso del paciente en una unidad de aislamiento o cámara, en la que se

                   administran dosis de QMT con la finalidad de conseguir una inmunosupresión que

                   arantice el implante de los precursores hemopoyéticos, así como eliminar células

                   tumorales residuales. También se administrará soporte nutricional y profilaxis

                   antiinfecciosa.

                      Post infusión de MO distinguimos dos fases:

 

                        Fase Aguda: dentro de los 30 días posteriores al TMO

                        Fase Subaguda: del día 30 al 100 post TMO

 

                      Se realizará seguimiento durante los 5 años posteriores al TMO.

                      Complicaciones post transplante:

 

                     1.Complicaciones derivadas del tratamiento de acondicionamiento:

                             Eritema cutáneo

                             Cistitis hemorrágica

                             Cardiotoxicidad

                             Diarreas

                             Hepatotoxicidad que cursa con enfermedad veno-oclusiva hepática (ascitis,

                             ictericia, hepatomegalia)

                             Mucositis y/o esofagitis

                             Neurotoxicidad

                             Pancreatitis (poco frecuente)

                             Enfermedad del Injerto contra el huésped (EICH). Afecta principalmente a

                             Piel, Hígado y tracto intestinal. La afectación cutánea suele ser la primera

                             manifestación, cursa desde rash cutáneo, prurito hasta erupción maculopapular

                             descamativa o epidermiolisis ampollosa masiva. La afectación hepática se basa

                             en aumento de bilirrubina y alteración de transaminasas, así como ictericia.

                             También puede cursar con vómitos y diarreas acompañadas de dolor tipo

                             cólico que puede evolucionar a íleo paralítico.

                     2.Complicaciones infecciosas: Generalmente derivadas del estado de neutropenia,

                        durante el primer mes son frecuentes infecciones por bacterias Gram. + y Gram. –

                        posteriormente se deben a infecciones producidas por hongos y virus, debemos

                        prestar especial atención a infecciones por citomegalovirus y varicela-zoster que

                        pueden poner en peligro la vida del paciente

 

                   OBJETIVO

                       El objetivo principal de este capítulo es conocer las situaciones que pueden motivar el

                   ingreso en UCIP del niño oncológico y adaptar la actuación de enfermería a los cuidados

                   specíficos derivados de la toxicidad del tratamiento, de las complicaciones que puedan

                   surgir  por la propia enfermedad de base y por la gran vulnerabilidad de estos enfermos.

                   

                   SITUACIONES DE RIESGO DEL ENFERMO ONCOLÓGICO:

                      Las diferentes situaciones que pueden provocar el ingreso del niño onco-hematológico

                   en UCIP pueden ser:

 

                        Consecuencia del tipo de neoplasia y localización.

                             Los tumores a nivel de SNC pueden ocasionar elevación de la presión

                             intracraneal o afectación de los centros vegetativos de la respiración por

                             invasión o compresión.

                             En el caso de Linfomas, Osteosarcomas a nivel costal, y otros tumores con

                             localización toraco-abdominal se puede ocasionar, por efecto masa, el

                             “síndrome mediastínico superior” por compresión traqueal y el “síndrome de

                             compresión de Vena Cava Superior” que impide el correcto retorno venoso,

                             con el consecuente aumento de la presión venosa central y congestión

                             vascular. 

                        Derivadas de las posibles complicaciones en la evolución de la neoplasia.

                        Por la toxicidad del propio tratamiento

 

                      Como ya se ha visto anteriormente tanto la radioterapia como la quimioterapia tienen

                   efectos indeseables a corto y a largo plazo, dentro de los mismos, los que tienen mayor

                   robabilidad de ingreso en UCIP podrían ser situaciones derivadas de la toxicidad medular,

                   especialmente infecciones derivadas del estado de neutropenia y hemorragias por

                   plaquetopenia.

                   Potencial de infección secundario a neutropenia, entendemos neutropenia al descenso

                   de la cifra absoluta de neutrofilos en sangre periférica inferior a 1500- 2000cel. /mm³, si

                   esta cifra disminuye por debajo de 1000 tenemos alto riesgo de infección, pero si la misma

                   disminuye de 500 el riesgo de infección es extremo.

                      Las actuaciones básicas de enfermería  para la prevención de la infección se centrarán

                   en el mantenimiento de la integridad de piel y mucosas, disminuyendo la exposición a

                   posibles focos de infección y prestando especial atención a la aparición de signos de

                   infección para su detección precoz. Los cuidados derivados de estas actuaciones están

                   desarrollados con más detalle en la necesidad de seguridad del plan de cuidados de

                   nfermería (pag. 28).

                      La aparición de fiebre, con temperatura axilar ? 38º C en dos determinaciones o una

                   sola > a 38,3ºC, en un niño oncológico se considerará siempre una situación de urgencia

                   por riesgo de shock séptico que requerirá de nuestra actuación según protocolo y que

                   suele incluir las siguientes intervenciones colaborativas antes del tratamiento médico

                   preventivo con antibioticoterapia:

 

                        Analítica de sangre + Hemocultivo central y periférico por punción

                        Rx de tórax

                        Frotis naso-faríngeo

                        Sedimento de orina + Urinocultivo

                        Otros cultivos según sospecha: coprocultivo, cultivo L.C.R.,....

 

                   Potencial de hemorragia secundaria a plaquetopenia, entendiendo por plaquetopenia o

                   trombocitopenia la disminución del número de plaquetas en sangre periférica por debajo

                   de 75000cel/mm³, cuando esta cifra es inferior a 20000 existe riesgo de hemorragia

                   spontánea, pero si es inferior a 10000, el riesgo es extremo con la aparición de

                   hemorragias gastrointestinales o de SNC.

                      Los cuidados de enfermería estarán dirigidos a detectar los signos de hemorragia como

                   la aparición de petequias y equimosis, epistaxis, vómitos hemáticos, rectorragias,

                   ematemesis, hematuria. Debemos prestar especial atención a la cefalea ya que indicaría

                   riesgo de hemorragia intracraneal. A ser posible evitaremos al máximo las técnicas

                   invasivas, de punción; así como, la administración de supositorios que pueden dañar la

                   mucosa rectal y se además puerta de entrada a posibles infecciones debido al estado de

                   neutropenia.

                      La Cistitis hemorrágica es una de las complicaciones que pueden surgir con el uso de

                   algunos citostáticos y se caracteriza por la ulceración parcial o total de la mucosa vesical,

                   causada por la acroleína, un metabolito de la Ifosfamida o Ciclofosfamida. En la

                   actualidad para disminuir su incidencia, las pautas de tratamiento se realizan con previa

                   hiperhidratación 12 horas antes, administración de mesna (mercaptoetanosulfonato sódico)

                   para favorecer la eliminación de la acroleína, y post-hidratación durante 24hs después de

                   inalizar la pauta.

                      La afectación de la mucosa vesical contribuye a la formación de cálculos  de ácido úrico

                   que deberán prevenirse mediante la alcalinización de la orina manteniendo un Ph ?7 hasta

                   la finalización del tratamiento y administrando alopurinol según indicación médica.

                      El  denominado Síndrome de Lisis Tumoral Aguda (SLTA) deriva de la incapacidad

                   del riñón para excretar el exceso de sustancias intracelulares liberadas con la destrucción

                   de las células tumorales. Como consecuencia nos encontraremos con las siguientes

                   alteraciones metabólicas: hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e hipocalcemia.

                   La sintomatología puede presentarse a las 24-48hs. del inicio del tratamiento. Las primeras

                   manifestaciones cursaran con oliguria, retención de líquidos y alteraciones en el ph

                   urinario. Pero además pueden presentarse los siguientes signos como consecuencia de

                   dichas alteraciones electrolíticas: náuseas, vómitos y diarreas, parestesias y cólicos

                   abdominales, alteraciones del E.C.G., trastornos del ritmo cardíaco y de la TA, debilidad

                   muscular, parestesias, tetania, convulsiones o laringoespasmo. Si la situación persiste o no

                   se corrige se producirá insuficiencia renal aguda con anuria y riesgo de muerte súbita por

                   alteración de la función cardiaca.

                      El tratamiento se centra en favorecer la producción urinaria con pauta de

                   hiperhidratación habitual, disminuir la concentración de ácido úrico en orina con la

                   administración de alopurinol o rasburicasa y aumentar la solubilidad del ácido úrico en

                   rina, aumentando el Ph urinario por encima de 7 con la administración de bicarbonato.

                   

                   CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL NIÑO ONCOLÓGICO CRÍTICO

                   Necesidad de Oxigenación

                       La capacidad de respirar y de mantener una correcta oxigenación puede verse afectada

                   egún el caso por diferentes situaciones como la afectación del SNC, el Síndrome

                   mediastínico superior con afectación torácica, Síndrome de comprensión de vena cava,

                   Complicaciones pulmonares u otras ( cuadro séptico, shock, afectación multiorgánica,…)

                   derivadas del tratamiento.

                   Cuidados de Enfermería

 

                        Monitorización, control y registro de los signos vitales: FR, FC, TA, Tª axilar,

                        saturación oxígeno (satO2) junto con la valoración de posibles signos de dificultad

                        respiratoria que demuestren una alteración de la función respiratoria ( tiraje

                        nter.-subcostal, aleteo nasal, disnea, retracción supraesternal , supraclavicular o

                        xifoidea, cianosis y/o ruidos respiratorios anómalos a la auscultación)

                        En caso de inestabilidad hemodinámica también controlaremos ECG, PVC y/o GC,

                        además de realizar estricto balance hídrico y control de edemas, sudoración,

                        congestión y coloración cutáneo-mucosa.

                        Prestar especial atención a la posible aparición de signos o síntomas sugestivos de

                        complicación como la tos, la expectoración, el dolor torácico y la alteración del nivel

                        de conciencia ( inquietud, confusión, agresividad o irritabilidad,…).

                        Favorecer el trabajo respiratorio mediante medidas posturales (posición semi-fowler,

                        alineación cervical), garantizando la permeabilidad de las vías aéreas superiores

                        (lavado nasal y aspiración atraumática de secreciones si precisa), terapia inhalatoria,

                        fisioterapia respiratoria evitando la percusión por riesgo de sangrado y oxigenoterapia

                        si precisa.

                        En caso de síndrome de vena cava superior, evitar la canalización de vías

                        periféricas en la extremidad superior del hemitórax afectado.

 

                   Necesidad de Nutrición

                      Esta necesidad se ve frecuentemente afectada por la toxicidad gastro-intestinal derivada

                   del tratamiento anti-neoplásico así como por la propia enfermedad.

                      Las principales manifestaciones son: anorexia, nauseas- vómitos y mucositis. La

                   mportancia de estos signos de afectación viene dada por su repercusión en la calidad de

                   vida del paciente y complicaciones potenciales por la pérdida de peso, deshidratación,

                   malnutrición, alteraciones hidro-electrolíticas, infecciones locales o sistémicas y

                   emorragia.

                      Los vómitos pueden producirse desde el inicio del tratamiento citostático (emesis

                   aguda); o bien, tras las 24hs. y hasta los 3-5 días posteriores al mismo ( emesis

                   etardada).También pueden presentarse vómitos anticipatorios, de componente

                   psico-somático, por carga de ansiedad y/o stress. En la actualidad se inicia pauta

                   anti-emética preventiva antes de iniciar el tratamiento.

                      La mucositis  consiste en la inflamación y lesión de la mucosa del tracto digestivo

                   altamente sensible a los efectos de la quimioterapia al ser células con alto grado de

                   fracción de crecimiento. Su aparición está relacionada con la localización del tumor, el

                   régimen de quimioterapia, grado de mielodepresión y estado nutricional. Estudios recientes

                   demuestran una estrecha relación de esta manifestación con una inadecuada higiene de la

                   avidad oral, al tratarse de una enfermedad oportunista pudiéndose prevenir con la

                   utilización de colutorios específicos (cariax®...).

                   Cuidados de Enfermería

 

                        Valoración del estado nutricional y grado de hidratación con control del peso c/

                        24-48 hs., talla  y pliegue cutáneo más inspección de la cavidad oral en busca de

                        posibles lesiones.

                        Dieta hiperprotéica e hipercalórica pudiéndose utilizar suplementos nutritivos,

                        respetando los hábitos alimentarios y adaptándola a las circunstancias del paciente

                        (p.e. dieta blanda).

                        Favorecer la ingesta con una presentación atractiva de los alimentos, poco calientes,

                        evitando sabores ácidos o amargos y olores intensos (no destapar la bandeja delante

                        del niño).

                        Promover a ser posible, la participación del niño en la elección del menú.

                        Control y registro de la ingesta de alimentos y líquidos; nauseas y vómitos.

                        En caso de vómitos ofrecer bebidas carbonatadas frías en pequeñas cantidades por

                        su efecto anestésico y anti-emético. Es aconsejable no dar alimentos preferidos

                        durante los episodios de vómitos para evitar rechazos posteriores.

                        En caso de mucositis se aplicará la pauta correspondiente según protocolo del centro.

                        En nuestro caso se realizan:

                             Enjuagues durante 3 minutos con 6 cc. de Nistatina (como preventivo de

                             infección por cándida), 15 min. antes del Sucralfato.

                             Enjuagues de 3 min. con 15 cc. de Sucralfato (protector de la mucosa), 30

                             min. antes o 2 h. después de las comidas. Si se produjera vómito durante los

                             60 min. posteriores, deberían repetirse.

                             En caso de dolor, se efectuará enjuagues con 6 cc. de Difenhidramina

                             (anestésico) también durante 3 min., justo antes de la ingesta oral.)

                             La frecuencia de administración coincidirá con las cuatro comidas principales o

                             cada 6 hs.

                        Permitir la alimentación a demanda sin restricción horaria.

 

                   Necesidad de Eliminación

                      Durante los períodos de hiperhidratación y debido a la vulnerabilidad de estos pacientes

                   es imprescindible el control estricto del balance hídrico lo que nos permitirá prevenir o

                   detectar precozmente posibles alteraciones como la ascitis, el edema, la oliguria o anuria

                   indicativas de afectación renal. 

                      También tendremos en cuenta que es posible la aparición de diarrea como consecuencia

                   de la gastro-toxicidad de ciertos fármacos anti-neoplásicos o de estreñimiento agravado

                   por la inmovilidad relativa, la disminución del ejercicio físico y la utilización de derivados

                   mórficos.

                   Cuidados de Enfermería

 

                        Control y registro de la diuresis, tiras reactivas en orina prestando especial atención

                        al Ph, la densidad y a  la aparición de proteinuria, hematuria ( por el riesgo de cistitis

                        hemorrágica) u otras alteraciones. Recordar que la administración de ciertos

                        citostáticos como la ciclofosfamida y el mitoxantrone alteran la coloración de la

                        orina.

                        Mantener el Ph urinario ³ 7 durante el tratamiento y hasta la eliminación en sangre de

                        los niveles tóxicos de quimioterapia en los casos en que así se requiera ( ver anexo 1

                        )

                        Cuando se administre Metotrexate, deberá neutralizarse la orina desde el inicio hasta

                        24hs. después de finalizar el tratamiento con este fármaco, para evitar la

                        contaminación residual.

                        Se ha de añadir 250cc de Hidróxido Sódico 1N por cada litro y medio de orina antes

                        de desecharla al inodoro.

                        Balance hídrico diario.

                        Control estricto de posibles signos de sobrecarga de líquidos (edemas, ascitis,... )

                        Control y anotación del número de deposiciones, cantidad y consistencia de las

                        mismas más la valoración de la presencia de sangre fresca o sangre oculta en heces.

                        Revisión, higiene y control de la zona perianal post evacuación para prevenir o

                        detectar precozmente posibles fisuras, proctitis u otras lesiones.

                        En caso de lesión perianal, extremar los cuidados perianales y aplicar la medicación

                        prescrita.

                        No se utilizarán termómetros rectales ni supositorios.

                        En caso de diarrea modificar la dieta en consecuencia y administrar electrolitos de

                        reposición según prescripción. El uso de antidiarreicos estará indicado sólo si la

                        iarrea puede atribuirse directamente a efectos de la quimioterapia.

                        Para prevenir el estreñimiento es conveniente aumentar la ingesta de líquidos, si no

                        hay contraindicación, y favorecer la ingesta de fibra alimentaria. En caso de ser

                        necesario puede utilizarse un ablandador de heces o estimulantes por vía oral bajo

                        ndicación medica.

 

                   Necesidad de higiene e integridad de la piel y mucosas

                      Esta necesidad puede verse afectada fundamentalmente por la evolución de la

                   enfermedad, por la inmovilidad en fases avanzadas de la misma o como consecuencia del

                   tratamiento. Es habitual observar oscurecimiento de la piel con aspecto manchado,

                   equedad...  Durante la administración de ciertos fármacos también puede aparecer signos

                   de intolerancia o afectación como el rash cutáneo, prurito o dermatitis exfoliativa.

                   Además, debido a la situación de inmunodeficiencia de estos pacientes, se hace

                   imprescindible extremar las medidas higiénicas y de control de la piel y mucosas como

                   principales barreras fisiológicas del organismo contra la infección.

                   Cuidados de Enfermería

 

                        Valoración diaria de la integridad cutáneo-mucosa sin olvidar la cavidad bucal.

                        Higiene diaria con agua estéril y jabón antiséptico suave teniendo especial cuidado de

                        las zonas de pliegues, genitales y zona perianal. Secado cuidadoso de la piel sin

                        rotar.

                        Extremar la higiene buco-dental con la realización de enjuagues con suero salino o

                        colutorios sin alcohol antes y después de las comidas y antes de dormir con cepillos

                        de espuma o torundas.

                        Si se hace necesario la aplicación de loción hidratante, utilizar la mínima cantidad

                        posible y masajear hasta su completa absorción para evitar el riesgo potencial de

                        infección debido a la humedad. Está contraindicada su utilización en las zonas de

                        exposición a radioterapia.

                        Utilización de ropas de algodón o fibras naturales.

                        Mantener la hidratación labial con productos específicos.

                        Evitar la exposición directa al sol o en su caso, utilizar protectores solares para la

                        piel.

 

                   Necesidad de Termorregulación

                       Tal como se explicó anteriormente, la fiebre suele ser el único signo de alerta de

                   infección en el paciente neoplásico considerándose una situación de urgencia que requiere

                   de una actuación específica y protocolarizada. ( ver apartado 4.1.) También puede darse

                   la hipertermia tóxica, secundaria a estados de anemia severa o por la administración de

                   ciertos antineoplásicos.

 

                        Control y registro frecuente de la temperatura corporal según necesidad, sin utilizar

                        la determinación  rectal.

                        Notificar la existencia de fiebre para iniciar protocolo de actuación.

                        Iniciar medidas de aislamiento si se encuentra en situación de neutropenia.

                         Sólo debería administrarse como antitérmico el paracetamol por vía oral o

                        endovenosa.

                        En muchas ocasiones será necesario recurrir a los medios físicos: control de la

                        temperatura ambiental y aplicación de compresas de agua tibia.

                         Aunque no esté indicada la administración de metamizol porque agrava la

                        neutropenia, puede utilizarse según indicación facultativa como antitérmico de

                        rescate si la fiebre es de difícil control.

 

                   Necesidad de Seguridad y de Evitar Peligros

                       Es evidente la susceptibilidad del paciente oncológico para mantener su integridad física

                   y psicológica. Como ya hemos visto, la enfermedad y su tratamiento lo exponen a

                   situaciones de riesgo potencial que deberán ser controladas y abordadas adecuadamente.

                   A nivel físico deberemos prestar especial atención al dolor y al riesgo de infección

                   mientras que a nivel psicológico deberemos cuidar los aspectos relacionados con la

                   autoimagen y la autoestima así como, el manejo del estrés y la ansiedad generadas por

                   la situación en sí, la sensación obvia de enfermedad grave y el posible sentimiento de

                   muerte próxima.

                      El dolor en el niño oncológico relacionado con la propia enfermedad, las diversas

                   técnicas diagnósticas y procedimientos a los que ha de ser sometido, es uno de los

                  síntomas que más atención de enfermería requerirá, ya que está presente en la mayoría de

                   los casos. El papel de enfermería será fundamental en el manejo adecuado del dolor. Las

                   actuaciones estarán encaminadas básicamente a una correcta evaluación y control del

                   mismo mediante la administración de fármacos (acción interdependiente), así como la

                   utilización de terapias no farmacológicas como técnicas de relajación, visualización,

                   distracción, y otras.

                   CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 

                        Identificación y registro del dolor mediante observación de la alteración de los signos

                        vitales basales, y la utilización de escalas de valoración del dolor en función de la

                        edad del paciente. Los niños mayores de 3-4 años serán capaces de comunicarnos

                        spectos como la localización, intensidad  y duración del dolor.

                        Aplicar las técnicas no farmacológicas adecuadas para la reducción del dolor, en

                        función de la etiología y características del mismo (relajación, masajes, crioterapia o

                        aplicación de calor…)

                        Administrar los analgésicos de manera pautada según prescripción de forma

                        preventiva.

                        Utilizar siempre pomadas anestésicas tópicas previa a la realización de técnicas de

                        punción (venoclisis, PL.,, reservorios cutáneos, aspirado medular…)

                        En procedimientos invasivos o niños de corta edad  que requieran sedación, realizar

                        atención especifica.

                        Proporcionar un entorno adecuado, evitando la luz excesiva y ruidos innecesarios.

                        Si las condiciones lo permiten, favorecer la utilización de musicoterapia y disponer

                        de objetos personales que hagan más agradable el entorno.

                        Realizar una manipulación física suave, evitando la presión sobre posibles zonas

                        dolorosas o prominencias óseas.

                        Procurar en todo momento que esté lo más cómodo posible.

                        Evaluar y registrar la eficacia de las técnicas y/o analgésicos utilizados.

 

                   La infección es un riesgo potencial que adquiere especial importancia en estos pacientes

                   debido a los periodos de mielosupresión derivados del tratamiento médico. La actuación

                   de enfermería será esencial en la prevención y control de la misma.

                   CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 

                        Lavado higiénico de manos antes y después del contacto con el niño o sus

                        pertenencias.

                        Lavado quirúrgico de manos y utilización de medidas asépticas previas a la

                        manipulación de catéteres centrales y procedimientos que así lo requieran.

                        Uso de mascarilla, bata y guantes del personal sanitario durante los periodos de

                        neutropenia. Estas medidas también deberán ser respetadas por los familiares, a

                        excepción de guantes si utilizan antisépticos específicos.

                        Respetar la restricción de visitas si la situación lo requiere, evitando el contacto con

                        personas afectadas por algún proceso infeccioso o que hayan sido vacunadas

                        recientemente con vacunas de virus vivos o atenuados.

                        Restricción en la dieta de los alimentos crudos, evitar cocinados en establecimientos

                        externos, de dudosas medidas higiénicas. Consumir preferiblemente alimentos

                        descontaminados, cocinados a presión y agua embotellada.

                        Revisión, control y cuidados de los puntos de inserción, luces y conexiones de

                        catéteres según protocolo del centro, así como de posibles lesiones susceptibles de

                        infección.

                        En pacientes con catéteres de dos o tres luces, la administración de antibióticos

                        deberá rotarse por cada una de ellas para evitar la colonización bacteriana de las

                        mismas.

                        Extremar las medidas de higiene del paciente utilizando agua tratada y jabón

                        antiséptico, prestando especial atención a zonas de riesgo.

                        Valorar y registrar cualquier signo o síntoma precoz de infección local (control de

                        puntos de punción) o sistémica como: fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria,

                        hipotensión o disminución del estado de consciencia.

                         Uso individualizado de material como el termómetro, manguito de TA,

                        pulsioxímetro,...

                        Uso de colutorios antisépticos bucales sin alcohol como prevención de la mucositis.

 

                   La autoimagen y la autoestima suelen estar amenazadas en la mayoría de los niños con

                   cáncer ante cambios físicos como la alopecia, cambios en la coloración y consistencia

                   cutánea; adquiriendo mayor importancia si se trata de adolescentes y en los casos de

                   posibles amputaciones.

                      La pérdida de autoestima puede tener efectos negativos en las relaciones sociales del

                   niño incrementando la sensación de aislamiento y aumentando con ello la tristeza, la

                   ansiedad y en muchos casos provocando cambios de comportamiento hacia actitudes más

                   hostiles o de rechazo.

                      Por todo ello sería recomendable iniciar acciones preventivas desde el momento del

                   diagnóstico, prestando especial atención a los padres, ofreciéndoles pautas de actuación y

                   aquellos recursos que pudieran necesitar. Con respecto al niño sería conveniente ayudarle a

                   desarrollar nuevas habilidades y aficiones adecuadas a su condición médica, física y

                   emocional así como facilitar la compensación de sus carencias. Será importante detectar

                   aquellos casos en los que sería conveniente un soporte psicológico guiado más específico.

                      En el niño oncológico son muchas las situaciones y momentos de ansiedad y estrés. Un

                   manejo adecuado puede ayudar a disminuir la tensión y conseguir una mayor relajación

                   que permita afrontar con éxito dichos acontecimientos…. ,

                   CUIDADOS DE ENFERMERIA

                   Autoimagen y autoestima

 

                        Sugerir un corte de pelo antes de que se produzca la caída del cabello manteniéndolo

                        limpio y corto para disimular la calvicie parcial.

                        Recomendar la utilización de pañuelos y gorros de algodón o hilo en el niño

                        encamado para disminuir el impacto visual de la caída de pelo en la ropa de cama.

                        Realizar la higiene adecuada del cabello con jabón neutro sin friccionar.

                        Secar al aire libre y peinar con cepillo de bebé o de cerdas suaves.

                        Insistir en que la pérdida de cabello es transitoria y que ante un segundo ciclo de

                        tratamiento con el mismo fármaco puede no ser tan intensa.

                        Mantener una actitud de naturalidad evitando expresiones de compasión en nuestra

                        relación con el niño y sus padres.

                        Sugerir formas de sobrellevar los cambios de imagen que puedan producirse y

                        ofrecer los recursos necesarios ( prótesis).

                        Si la situación lo permite, favorecer la visita de amigos para disminuir el impacto

                        emocional posterior y colaborar con el niño y la familia en la respuesta a su

                        reacciones.

                        Temor y ansiedad

                        Acoger a la familia y prepararla en su primera visita para afrontar la nueva situación,

                        explicando el estado del niño y  los condicionantes del entorno de UCI para

                        disminuir el impacto. 

                         Promover un entorno de seguridad, explicándole con anterioridad nuestras

                        actuaciones y  procedimientos de manera comprensible en función de la edad.

                        Utilizar siempre pautas de analgesia, anestesia tópica y sedación adaptadas e

                        individualizadas.

                        En niños pequeños procurar centrar su atención lejos del procedimiento mediante el

                        juego, vivencias personales, cuentos,…

                        En los casos en que sea posible favorecer la colaboración, explicándoles qué hacer

                        durante la experiencia para disminuir los efectos negativos de la misma: consejos

                        sobre la respiración, relajarse, visualización de sus héroes o personajes favoritos,….

                        Favorecer la presencia y colaboración de los padres, si están capacitados en aquellos

                        procedimientos en que sea posible.

                        Utilizar refuerzos verbales positivos al finalizar y nunca penalizar la falta de

                        cooperación.

                        Remarcar las expectativas positivas de nuestras intervenciones.

                        Animar a la verbalización de sus sentimientos y opinión respecto a las experiencias

                        indeseadas (dolor), miedos y temores (procedimientos, incapacidades, incertidumbre

                        respecto a la muerte,…) mediante el juego o utilizando también el dibujo como

                        modo de expresión. 

 

                   Necesidad de Movilización

                      El niño oncológico en situación crítica o no, verá limitada su capacidad de movilidad en

                   múltiples ocasiones por la fatiga, astenia generalizada, por el grado de afectación según la

                   localización del tumor y el dolor, dificultando cualquier esfuerzo físico.

                   cuidados de enfermería.

 

                        Estimular la realización de movimientos activos y pasivos, según posibilidades

                        Favorecer una correcta alineación postural.

                        Ayudar en los cambios posturales, siendo permisivas con las preferencias del niño.

                        Disponer los objetos personales de manera que resulten fácilmente accesibles para

                        favorecer la autonomía y promover la actividad.

                        Iniciar soporte del fisioterapeuta cuando sea preciso.

 

                   Necesidad de Dormir y Descansar

                      En estos pacientes es habitual la dificultad para descansar, el agotamiento y en ocasiones

                   la presencia de insomnio, que se verán agravados durante su estancia en ucip.

                   Cuidados de enfermería

 

                        Planificar los cuidados respetando el descanso nocturno.

                        Sugerir o realizar técnicas de relajación o masaje para favorecer la inducción del

                        sueño, favoreciendo la participación de los padres en las mismas..

                        Promover actividades sosegadas en las horas previas.

                        Limitar los períodos de sueño durante el día.

                        Permitir la presencia de un objeto que le ofrezca seguridad, si así lo desea, durante la

                        noche.

 

                   Necesidad de Comunicación

                      La necesidad de comunicación es crucial en la atención de estos niños y su familia, y

                   eberá promoverse desde el momento del diagnóstico con el objetivo de favorecer una

                   buena relación  interpersonal de confianza con el equipo asistencial, lo que permitirá una

                   mayor capacidad de adaptación del paciente y su familia a la nueva situación.

                      Esta comunicación se centrará en una información veraz, completa y progresiva sobre la

                   enfermedad, su evolución esperada y los efectos del tratamiento manteniendo la esperanza

                   en todo momento a pesar de la gravedad. Para garantizar la comprensión de la misma,

                   será adaptada al nivel socio-cultural de la familia y a la edad del niño.

                      Aspectos como la empatía y la asertividad serán fundamentales para conseguir que tanto

                   el niño como sus padres expresen sus sentimientos, preocupaciones y temores, dando

                   respuesta adecuada a los mismos o canalizando hacia otros profesionales si es necesario.

                   Para ello, será esencial mostrarnos disponibles y receptivos a las demandas de los padres y

                   por otro lado, aprovechar los cuidados de enfermería en ausencia de la familia para

                   avorecer la expresión libre de los posibles temores del paciente respecto a temas como la

                   muerte, de difícil abordaje en presencia de  los mismos.

                      Suele ser habitual en estos casos que el niño muestre preferencia por alguno de los

                   miembros del equipo como ²confidente ² que deberá aprovechar dicha circunstancia para

                   ofrecer la ayuda requerida o soporte emocional sin defraudar las expectativas del paciente

                   que podría negarse a un nuevo abordaje.

                   Necesidad de Adquirir Conocimientos

                      Para favorecer la adaptación a nuevas situaciones es imprescindible conocer a qué nos

                   enfrentamos, qué cabe esperar y qué podemos hacer para afrontar la experiencia

                   positivamente con lo que se conseguirá cierta sensación de control y mayor colaboración de

                   la familia y en consecuencia, del paciente.

                      La información deberá ser clara, honesta, concisa, comprensible, pertinente en función

                   del estadio de la enfermedad y adaptada a la edad del niño y al nivel socio-cultural de su

                   familia.

                   En relación con el proceso oncológico la magnitud de la información obliga a ofrecerla de

                   modo gradual asegurándonos que va siendo asimilada de forma correcta. Seguramente

                   deberemos reforzar la información médica ofrecida y contribuiremos a la aclaración de

                   dudas y preguntas. Para los padres puede ser útil en un principio, la utilización de una

                   libreta de notas.

                      Será conveniente hacer partícipe a los padres en los cuidados del niño para promover la

                   educación sanitaria con el objetivo de capacitarlos  en la provisión de dichos cuidados,  en

                   la adquisición de nuevas habilidades y en la detección de signos y síntomas de alerta;

                   ofreciendo pautas de actuación para que asuman con seguridad su papel de cuidadores a

                   posteriori.

                   Necesidad de Recrearse

                      Aún estando en una unidad de cuidados intensivos existe la posibilidad de hacerla más

                   agradable y similar al entorno habitual del niño con una decoración adaptada, permitiendo

                   la entrada de los objetos personales preferidos y favoreciendo la distracción con juegos,

                   lectura y música adecuados a la situación. También puede ser útil el soporte de

                   voluntarios, maestros o animadores que faciliten actividades de distracción. En

                   adolescentes se recomienda no perder el contacto con el exterior mediante el uso del

                   teléfono, multimedia o manteniendo correspondencia con amigos y familiares.

                   Necesidad de Religión y Creencias

                      Debemos respetar las creencias socio-culturales y religiosas de las familias, ofreciendo

                   apoyo moral y permitiendo si es posible la realización de “rituales” que ayuden a afrontar

                   la situación crítica del niño, que proporcionen confort al paciente y su familia sin

                   perjudicar su evolución.

                   

                   CONCLUSIÓN

                      El conocimiento de la enfermedad onco-hematológica es básico para reconocer las

                   necesidades a corto-medio y largo plazo, elaborar un plan de cuidados adecuado y

                   adaptado a cada caso y desarrollar las habilidades necesarias para ofrecer una atención

                   óptima y eficaz.

                   

                   BIBLIOGRAFÍA

                     1.Shirley E.otto, MSN, CRNI, AOCN. Enfermería Oncológica. 3ª Ed. 1999. Madrid:

                        Harcourt Brace.

                     2.Enfermería Oncológica. EUE, Clínica Universitaria. Universidad Navarra. EUNSA.

                        1995.

                     3.Gorlat Sánchez, Berta. Estrategias en el cuidado y seguimiento del enfermo en

                        oncología médica. Colección ciencias de la salud. Nº4. Grupo Ed.

                        niversitario.2003.www.editorial-greu.com

                     4.Villa Elizaga, I, Sierra Sesúmaga, L. Oncología Pediátrica. Clínica Universitaria.

                        Universidad de Navarra. Egraf, SA. Madrid 1986. Productos Roche.

                     5.Juvé Udina, E. Enfermería Oncohematológica. Barcelona 1996: Masson, S.A.

                     6.Cañete, A. Castel, V. Neuroblastoma: Grupo de alto riesgo. Situación actual. Grupo

                        de Neuroblatoma. Sociedad Española de Oncología Pediátrica.

                     7.Informe estadístico del Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI) Periodo

                        1980-2003 Sociedad Española de Oncología Pediátrica (SEOP). Toledo, Mayo

                        2004.

                     8.Becker K, A. Interpretación del Hemograma.

                        http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InterpretHemog.html

                     9.Ferrís Tortajada,J. García Castell,J. López Andreu, JA. Berbel Tornero, O. Clar

                        Gimeno, S. Factores de riesgo para los Linfomas de Hodgkin. Anales Españoles de

                        Pediatría, Vol.55: 239-243, nº 3, 2001.

                    10.Ferrís Tortajada,J. García Castell,J. Berbel Tornero, O. Clar Gimeno, S. Factores de

                        riesgo para los Linfomas no hodgkinianos. Anales Españoles de Pediatría, Vol.55:

                        230-238, nº 3, 2001.

                    11.Pérez Martínez, A. Quintero calcaño, V. González Vicent, M. Contra Gómez, T.

                        Díaz Pérez, MA. Madero López, L. Sevilla Navarro, J.Transplante antólogo con

                        progenitores hematopoyéticos de sangre periférica en niños con tumores del sistema

                        nervioso central de alto riesgo. Anales de Pediatría 2004 vol.61, nº 1.

                        http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.resumen?pident=13062865.

                    12.Cabrerizo Merino, MC. Oñate Sánchez, RE. Aspectos odontoestomatológicos en

                        oncología infantil. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10:41-47.

                    13.Protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia Aguda Linfoblástica en pediatría

                        (LAL/SHOP-99). Sociedades de Hematología y Oncología Pediátricas de la

                        Asociación Española de Pediatría. Diciembre 1999.

                    14.Cuidados de Enfermería en Oncología Infantil: “Aprender a vivir con cáncer”.

                        Navarro Pérez, A. Enfermera de la Unidad de Oncología Pediátrica. Co-Directora

                        del programa "Aprender a Vivir con Cáncer". Hospital La Fe. Valencia.

                        http://www.cancerinfantil.org/ponencias/indice.

                    15.Efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Couselo Sánchez, JM. Profesor

                        Titular de Pediatría. Unidad de Hematología y Oncología Pediátrica. Departamento

                        de Pediatría. Complejo Hospitalario Clínico Universitario. Santiago.

                        http://www.cancerinfantil.org/ponencias/jorn14.html

                    16.Atención de Enfermería al niño con Mucositis. Casas de la Cal, L. Pérez Herrainz,

                        S. Blanco Herranz, B.Valencia Sánchez, N. DUEs del Servicio de Pediatría del

                        Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

                        http://www.cancerinfantil.org/ponencias/comun8.html

                    17. Prevención y tratamiento de la extravasación de fármacos citostáticos. Autor:

                        Amparo Moreno Villar. Fecha revisión Marzo 1999.

                        http://www.geocities.com/HotSprings/Resort/2567/extravas.html#trata

                    18. Protocolo de vigilacia sanitaria especifica. Agentes citostaticos.

                    19.Comisión de salud publica, Consejo interterritorial de sistema nacional de salud.

                        Ministerio de sanidad y consumo. 2003.

Última actualización: 17 marzo 2006

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